Tờ khai hiện trạng sử dụng nhà, đất thuộc sở hữu nhà nước và đề xuất phương án xử lý

TỜ KHAI HIỆN TRẠNG SỬ DỤNG NHÀ, ĐẤT THUỘC SỞ HỮU NHÀ NƯỚC VÀ ĐỀ XUẤT PHƯƠNG ÁN XỬ LÝ

(Dùng cho việc kê khai từng địa chỉ nhà đất)

1- Tên tổ chức kê khai: ……………

– Địa chỉ nhà, đất kê khai:……………..

– Địa chỉ trụ sở (giao dịch):………………………….ĐT:…..

– Thành lập theo Quyết định số…….. ngày…..tháng…..năm……. của…….

– Loại hình của tổ chức (cơ quan hành chính, đơn vị sự nghiệp, các tổ chức, công ty nhà nước):…….

– Ngành nghề hoạt động chính (đối với TCT, Công ty):……………

2- Cấp quản lý:.……………………

3- Cơ cấu, tổ chức biên chế tại cơ sở nhà, đất kê khai:

– Số lượng các phòng, ban chức năng:……………………………

– Số cán bộ, công nhân:………………………………………..

Trong đó:

+ Số lao động trong biên chế:……………………..

+ Số lao động hợp đồng:…………………………………….

4- Hiện trạng sử dụng đất:

– Tổng diện tích khuôn viên đất được giao quản lý:………..m2;

Trong đó:

7- Hình thức quản lý, sử dụng nhà, tài sản trên đất:

– Diện tích nhà được Nhà nước giao:………………………….m2;

– Diện tích nhà được thuê của Nhà nước:…………………..m2;

– Diện tích nhà được thuê của tổ chức, cá nhân khác:……m2;

– Diện tích nhà nhận chuyển nhượng quyền sở hữu bằng nguồn vốn không có nguồn gốc NSNN:…m2;

– Diện tích nhà nhận chuyển nhượng quyền sở hữu bằng nguồn vốn có nguồn gốc NSNN:…m2;

– Diện tích nhà do đơn vị đầu tư, xây dựng bằng nguồn vốn không có nguồn gốc NSNN:….m2;

– Diện tích nhà do đơn vị đầu tư, xây dựng bằng nguồn vốn có nguồn gốc NSNN:…..m2;

– Diện tích nhà được tạo lập bằng hình thức khác:………m2.

8- Hồ sơ, giấy tờ về nhà, đất:

– Được giao, được bố trí, được cấp theo văn bản số:….ngày…tháng…năm… của….

– Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:……….. ngày…tháng…năm…

– Hợp đồng thuê đất số:……………………………… ngày…tháng…năm…

– Hợp đồng thuê nhà số:………………………… ngày…tháng…năm…

– Các hồ sơ, giấy tờ khác có liên quan: Giấy phép xây dựng, Quyết định điều chuyển của cấp có thẩm quyền…

9- Nghĩa vụ tài chính đối với khuôn viên đất đã thực hiện: ……………..

10- Nguyên giá theo sổ sách kế toán:

– Giá trị quyền sử dụng đất:……………………………….. đồng, trong đó:

+ Phần diện tích đất được giao không thu tiền sử dụng đất:…………đồng;

+ Phần diện tích đất được giao có thu tiền sử dụng đất:………………đồng;

+ Phần diện tích đất nhận chuyển nhượng quyền sử dụng:………….đồng.

– Nguyên giá nhà, tài sản trên đất:……………………… đồng, trong đó:

+ Ngôi 1: ………………………….. đồng;

+ Ngôi 2: ………………………….. đồng;

+ Ngôi 3: ………………………….. đồng;

+ Ngôi 4: ………………………….. đồng;

11- Đề xuất phương án xử lý:

– Diện tích nhà, đất đề nghị Nhà nước thu hồi:..m2 đất,….m2 sàn xây dựng nhà;

– Diện tích nhà, đất đề nghị được tiếp tục sử dụng:….m2 đất,…m2 sàn xây dựng nhà;

– Diện tích nhà, đất đề nghị được điều chuyển, hoán đổi:…m2 đất,…m2 sàn xây dựng nhà;

– Diện tích nhà, đất đề nghị được bán, chuyển nhượng:…m2 đất,….m2 sàn xây dựng nhà;

– Diện tích đất đề nghị được chuyển mục đích sử dụng:…m2 đất;

– Diện tích nhà, đất đang bố trí làm nhà ở đề nghị được di chuyển đi nơi khác:…m2 đất,….m2 sàn xây dựng nhà;

– Diện tích nhà, đất đề nghị được chuyển mục đích sử dụng làm nhà ở:…m2 đất,….m2 sàn xây dựng nhà;

– Các đề nghị khác (nếu có):………………………

12- Cam kết của tổ chức kê khai: Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung kê khai trên đây. Tờ khai được lập thành 02 bản: 01 bản gửi cơ quan chủ quản cấp trên, 01 bản lưu tại tổ chức kê khai.

13- Sơ đồ vị trí nhà, đất:

Ghi chú:………………………………..

Ngày……tháng……năm…..

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Ngày…….tháng…….năm……
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)