Tờ khai đề nghị khôi phục hộ chiếu mới nhất Ban hành theo Thông tư số 73/2021/TT-BCA

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ KHÔI PHỤC HỘ CHIẾU

(Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị khôi phục giá trị sử dụng của hộ chiếu phổ thông bị mất ở trong nước)(1)

1. Họ và tên (chữ in hoa)………………………………………….. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày…… tháng…… năm………… Nơi sinh (tỉnh, thành phố)…………………………..

4. Số ĐDCN/CMND(2)……………………………………….. Ngày cấp…../…../……….

5. Nơi cư trú hiện tại …………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… ……………………………………………………

6. Số điện thoại ………………………………… …………………….………………………..……..

7. Thông tin về hộ chiếu đề nghị khôi phục:

Số hộ chiếu ………………………… ngày cấp ………/………/…………………………………..

Thời hạn ………/………/………… Cơ quan cấp: ………………………………………………….

8. Lý do đề nghị khôi phục hộ chiếu(3):

…………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… ……………………………………………………

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật./.