Thấp tim

Thấp tim là gì?

– Thấp tim là một bệnh viêm cấp tính có tính chất toàn thân (có liên quan đến miễn dịch) chỉ xảy ra sau một hay nhiều đợt viêm họng do liên cầu beta tan huyết nhóm A theo phân loại của Lancefield. Bệnh biểu hiện bằng hội chứng bao gồm: viêm đa khớp, viêm tim, chorea, hạt dưới da, ban đỏ vòng.

– Bệnh thấp tim đã được biết đến từ thế kỷ 17. Năm 1944, J.Duckett Jone đưa ra bảng hướng dẫn chẩn đoán thấp tim. Năm 1988, WHO đã công nhận bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim của Jone đã được sửa đổi.

– Hiện nay trên thế giới bệnh thấp tim đã được giải quyết ở các nước phát triển. Các nước khác tỷ lệ bệnh vẫn còn cao. Ở Việt Nam tỷ lệ thấp tim ở trẻ em dưới 16 tuổi là 0,45%.

Nguyên nhân của bệnh thấp tim

Hiện nay người ta đã khẳng định vai trò gây bệnh của liên cầu khuẩn bê-ta tan huyết nhóm A dựa vào các bằng chứng sau:

– 50-70% bệnh nhân có đợt thấp khớp cấp sau 2 – 3 tuần bị viêm họng do liên cầu khuẩn, định lượng kháng thể kháng liên cầu trong huyết thanh bệnh nhân có đợt thấp khớp cấp thấy tỷ giá kháng thể tăng cao trong 65 – 90% trường hợp.

– Về điều trị: từ khi điều trị và dự phòng bằng penicillin, tỷ lệ mắc bệnh và tái phát giảm hẳn.

Cơ chế bệnh sinh của thấp tim:

Liên cầu tan huyết nhóm A là vi trùng gây bệnh do hiện tượng quá mẫn sau nhiễm liên cầu. Nếu căn cứ vào Protein M thì có khoảng 60 type khac nhau, liên cầu gây viêm họng thuộc type 1, 2, 4, 12. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30%.

Có sự tương tự giữa kháng nguyên của liên cầu và kháng nguyên tim (mang kháng thể chống liêu cầu và tim, protein M, kháng nguyên glycoprotein đặc biệt giống protein của van tim).

Kháng thể (KT) đặc hiệu: Kháng thể chống tim, chống tế bào não, KT chống

Glycoprotein, Antistreptolysin O. Các kháng thể này tăng từ tuần thứ 1 đến tuần thứ 4 của bệnh.

Cơ địa di truyền: Dễ mắc bệnh, có nguy cơ tái phát kéo dài suốt đời.

Liên cầu khuẩn không trực tiếp gây tổn thương vì không khi nào tìm thấy được vi khuẩn khi cấy máu và ở nơi có tổn thương như khớp, tim…

Vai trò của vi khuẩn này sinh bệnh qua các cơ chế sau:

– Cơ chế miễn dịch: do liên cầu khuẩn tiết ra nội độc tố dóng vai trò kháng nguyên.

– Cơ chế tự miễn: có 2 cơ chế, một là do cấu trúc kháng nguyên của vi khuẩn, hai là do liên cầu khuẩn khởi động một quá trình tự miễn dịch trong cơ thể, làm quá trình viêm kéo dài.

– Cơ chế nhiễm độc miễn dịch.

Triệu chứng của bệnh thấp tim

Các dấu hiệu viêm tim

Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Viêm tim có thể biểu hiện từ thể không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng dẫn đến tử vong.

Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là

-Viêm họng: Hay gặp trước đó 1-2 tuần. Toàn thân: người bệnh có sốt nhẹ hoặc sốt cao; toàn thân mệt mỏi, ăn uống kém; có thể ho, đau ngực…

– Viêm van tim: Hay gặp mới xuất hiện âm thổi tâm thu ở mỏm do hở van hai lá; âm thổi tâm trương ở giữa mỏm (thổi carey coomb), có thể do tăng cường độ tiếng T3; thổi tâm trương ở đáy tim do hở chủ.

– Viêm cơ tim: Nhịp tim thường nhanh, tương ứng với tăng 10C thì nhịp tim tăng 30 đến 35 ck/ph, có thể có ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm hoặc trong mỏm.

– Viêm màng ngoài tim: Tiếng tim mờ, có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim.

– Viêm khớp: Thường hay gặp ở các khớp nhỡ hoặc khớp lớn như: đầu gối, cổ chân, khuỷu tay, cổ tay… khớp đau di chuyển, vận động hạn chế, sưng nóng đỏ. Đặc điểm của viêm khớp: Đáp ứng rất nhanh với salicylat, khi khỏi không để lại di chứng, không điều trị cũng tự khỏi sau 4 tuần.

– Múa giật (Sydenham): Do tổn thương thần kinh trung ương. Người bệnh có những động tác ở một hoặc hai chi với đặc điểm: biên độ rộng, đột ngột, không có ý thức, tăng lên khi thức và giảm hoặc hết động tác nếu tập trung vào một việc nào đó hoặc khi ngủ. Thường hết múa giật sau 4-6 tuần.

– Hồng ban vòng (erythema marginatum) hay ban Besnier: Vòng ban hồng, xếp thành quầng có đường kính của viền 1-2 mm, hay gặp ở thân, mạn sườn, gốc chi, không có ở mặt. Ban mất đi sau vài ngày. Lưng bệnh nhân bị thấp tim cho thấy hồng ban vòng đặc trưng. Lưu ý tổn thương hồng ban có trung tâm nhạt mầu và viền hình tròn.

– Hạt Meynet: Là những hạt nổi dưới da có đường kính khoảng 5-10 mm, dính trên nền xương (khuỷu, gối…) ấn không đau, xuất hiện cùng viêm khớp và viêm tim, mất đi sau vài tuần.

– Suy tim (trong trường hợp thấp tim nặng): Người bệnh khó thở, ho khan, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm…

Cận lâm sàng

– Máu: CTM: Bạch cầu tăng, máu lắng tăng; sợi huyết tăng; Protein C tăng; Antistreptolysin O: Tăng cao > 200 đơn vị Todd. Tăng nhiều sau nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A sau 2 tuần, kéo dài 3-5 tuần rồi giảm dần.

– Điện tâm đồ: Bloc nhĩ – thất cấp I hay gặp. Có thể gặp bloc nhĩ – thất cấp II, III. Nhịp nhanh xoang. Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất…

– Chụp tim phổi: Có thể thấy tim to, rốn phổi đậm…

Các dấu hiệu phụ

Sốt thường xảy ra trong giai đoạn cấp. Đau khớp được định nghĩa là chỉ đau khớp chứ không có viêm (sưng, nóng, đỏ); Ngoài ra còn có thể gặp các biểu hiện như đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp tim, đái máu, hoặc viêm màng não..

Điều trị thấp tim

Mục tiêu điều trị:

– Điều trị triệu chứng;

– Chống viêm, điều trị triệt để các tổn thương tim;

– Kháng sinh điều trị liên cầu khuẩn;

– Phối hợp các biện pháp phòng và điều trị bệnh.

Điều trị:

Bảng I. Nghỉ ngơi theo mức độ viêm

Kháng sinh điều trị bệnh Thấp tim:

+ Cần điều trị ngay, đủ liều và đủ thời gian để diệt được liên cầu. Hiện nay, penicilin vẫn là thuốc thường dùng vì có hiệu quả nhất, chưa thấy có sự kháng penicilin của liên cầu, đồng thời thuốc có giá thành thấp và sẵn có trên thị trường thuốc. Các thuốc kháng sinh dòng beta-lactam cũng có hiệu quả cao trong điều trị liên cầu. Khi bị dị ứng với penicilin có thể dùng erythromycin (nhưng có khoảng 10% liên cầu kháng erythromycin).
+ Thuốc và cách sử dụng trong điều trị bệnh thấp tim:

Bảng II. Thuốc và cách sử dụng trong điều trị bệnh thấp tim

– Chống viêm: Tùy theo mức độ của bệnh

+ Viêm đa khớp: Aspirin 100 mg/kg/ngày x 6 ngày; Aspirin 75 mg/kg/ngày x 2 tuần.

+ Viêm tim: Prednisolon 1-2 mg/kg/ngày x 2-3 tuần, nếu máu lắng giảm thì bắt đầu giảm liều 1-2 mg/tuần.

– Điều trị triệu chứng:

+ Điều trị suy tim:

Lợi tiểu (Furosemid 40 mg x 1-2 viên/ngày, chú ý: bù Kali).

+ Giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển): Lisinopril 5 mg x 1viên/ngày; hoặc enalapril 5 mg x 2 viên/ngày hoặc captopril 25 mg x 3 viên/ngày.

+ Múa vờn: Phenobarpital: 16-32 mg/kg/ngày; haloperidol: 0,03 – 1mg/kg/ngày; chlopromazin: 0,5 mg/kg/ngày.

Dự phòng thấp khớp cấp:

– Dự phòng nhiễm liên cầu: cải thiện chế độ sống, tăng cường giữ vệ sinh, giữ ấm.

– Ngăn ngừa các đợt thấp khớp tái phát ở người đã bị thấp khớp cấp hoặc thấp tim. Dùng benzathin penicillin G tiêm bắp hoặc penicilin V uống hàng ngày. Với thấp khớp không có tổn thương tim dự phòng thấp trong 5 năm. Thấp tim có di chứng nhẹ ở một van tim, người lớn dự phòng 5 năm, trẻ em dự phòng cho tới 18 – 20 tuổi. Thấp tim di chứng van tim nặng cần dự phòng thấp tái phát cho tới 40 tuổi hoặc suốt đời.

Phòng ngừa bệnh thấp tim

Là một bệnh nguy hiểm và có nhiều biến chứng, hay tái phát nhưng có thể phòng được bằng cách luôn giữ môi trường sống sạch sẽ, vệ sinh cơ thể và vùng mũi họng thường xuyên, sạch sẽ, giữ ấm cổ, ngực, mũi họng về mùa đông, ăn uống đủ chất dinh dưỡng để nâng cao sức đề kháng.

Khi thấy trẻ ở lứa tuổi từ 5 – 15 bị viêm họng nhiều lần có đau mỏi, sưng, nóng đỏ ở các khớp, mệt mỏi, tức ngực, khó thở hoặc hồi hộp, đau vùng tim hoặc có những biểu hiện bất thường về tâm thần vận động, tay múa vờn không tự chủ thì cần phải cho trẻ đi khám để phát hiện và điều trị thấp tim ngay.

(Hình ảnh tổng hợp từ 24h, Bác sĩ Nội Trú, google,…)

Bác sĩ chuyên khoa 2 Nguyễn Hữu Ngọc
Bệnh viện Chợ Rẫy