Sổ theo dõi sức khỏe học sinh mới nhất hiện nayđược thực hiện theo Phụ lục I tại Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT nhằm quản lý, theo dõi sức khỏe học sinh thuận tiện hơn.
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh được áp dụng cho trường Mầm non, Tiểu học, THCS, THPT. Sổ theo dõi sức khỏe học sinh này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe và được in trên khổ giấy A5 (14,8cm x 21cm). Vậy dưới đây là toàn bộ thông tin chi tiết Sổ theo dõi sức khỏe học sinh, mời các bạn cùng tải tại đây nhé.
Sổ theo dõi sức khỏe trẻ Mầm non
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ……………………………….Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……../………../………………………………. Trường ……………………………………………………………………… Xã/phường/huyện/quận ……………………………………………….. Tỉnh/thành phố……………………………………………………………. Dành cho học sinh cơ sở giáo dục mầm non (3 tháng tuổi đến < 6 tuổi) (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh:……………….. /………. / ………………………..
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ: ………………………………………
Nghề nghiệp ………………….Số điện thoại liên lạc …………………………
Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:………………………………………………
5. Nghề nghiệp ………..Số điện thoại liên lạc…………………………………….
Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………………………
5. Con thứ mấy:…………….. Tổng số con trong gia đình:…………………….
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:……………………………………………………..
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
……………………………………………………………………
TRƯỜNG:………………………………………………
HỌ TÊN HỌC SINH…………………………..
(Phần này dành cho học sinh < 24 tháng tuổi)
PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE
(Do nhân viên y tế trường học thực hiện)
Theo dõi về thể lực(mỗi tháng/lần)
LỚPNĂM HỌC
|
Tháng……/…….. Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao: ……..m; Cân nặng:………kg; |
Tháng ……./……. NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao:……m; Cân nặng: ……kg; |
|
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao: ……m; Cân nặng: ……..kg; |
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều ca.: ……..m; Cân nặng: ……..kg; |
|
Tháng……./……. NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao: …..m; Cân nặng:…….kg; |
Tháng ……/…………. NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao:………m; Cân nặng: ……..kg; |
|
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao: ……m; Cân nặng: ……..kg; |
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều ca.: ……..m; Cân nặng: ……..kg; |
|
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao: ……m; Cân nặng: ……..kg; |
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều ca.: ……..m; Cân nặng: ……..kg; |
|
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao: ……m; Cân nặng: ……..kg; |
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều ca.: ……..m; Cân nặng: ……..kg; |
|
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao: ……m; Cân nặng: ……..kg; |
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều ca.: ……..m; Cân nặng: ……..kg; |
|
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao: ……m; Cân nặng: ……..kg; |
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều ca.: ……..m; Cân nặng: ……..kg; |
|
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều cao: ……m; Cân nặng: ……..kg; |
Tháng …../………… NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Chiều ca.: ……..m; Cân nặng: ……..kg; |
|
Đánh giá tình trạng DD: – Bình thường □ – Suy DD □ – Thừa cân béo phì □ Đánh giá tình trạng DD: – Bình thường □ – Suy DD □ |
Đánh giá tình trạng DD: – Bình thường □ – Suy DD □ – Thừa cân béo phì □ Đánh giá tình trạng DD: – Bình thường □ – Suy DD □ |
||
TRƯỜNG:……………………………………………….
HỌ TÊN HỌC SINH……………………………………
(Phần này dành cho học sinh ≥ 24 tháng tuổi đến <36 tháng tuổi)
PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE
(Do nhân viên y tế trường học thực hiện)
Theo dõi về thể lực(Lần I – đầu năm học, Lần II – giữa năm học, Lần III – cuối năm học)
LỚPNĂM HỌC
|
Lần I Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: – Chiều cao: ……………………m; – Cân nặng: …………………….kg; Tình trạng dinh dưỡng: – Bình thường □ – Suy DD □ – Thừa cân béo phì □ |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: – Chiều cao:……………………m; – Cân nặng: …………………….kg; Tình trạng dinh dưỡng: – Bình thường □ – Suy DD □ – Thừa cân béo phì □ |
|
Lần III NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: – Chiều cao:…………………m; – Cân nặng:…………………kg; Tình trạng dinh dưỡng: – Bình thường □ – Suy DD □ – Thừa cân béo phì □ |
……………….
Sổ theo dõi sức khỏe học sinh Tiểu học
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ……………………………..Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……./………./…………………………….. Trường …………………………………………………………. Xã/phường/huyện/quận ……………………..……………… Tỉnh/thành phố ………………………………………………… Dành cho học sinh từ lớp 1 đến lớp 5 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa)……………………………………. Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh:……………………… /…….. /………………………………
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:………………………………………………….
Nghề nghiệp ………………….Số điện thoại liên lạc…………………………………..
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………………………..
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:………………………………………………….
Nghề nghiệp…………………. Số điện thoại liên lạc…………………………………
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………………………
5. Con thứ mấy: ………………Tổng số con trong gia đình:……………………….
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
TRƯỜNG:…………………………………………..
HỌ TÊN HỌC SINH………………………………
PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE
(Do nhân viên y tế trường học thực hiện)
1. Theo dõi về thể lực, huyết áp, nhịp tim, thị lực (Lần 1 – đầu năm học, Lần 2 – đầu học kỳ II)
LỚP 1 NĂM HỌC
|
Lần I Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
LỚP 2NĂM HỌC
|
Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……. m; Cân nặng: ……………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
LỚP 3…………………….. NĂM HỌC ……………………………….
|
Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
LỚP 4…………………….. NĂM HỌC ……………………………….
|
Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: …………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
LỚP 5…………………….. NĂM HỌC ……………………………….
|
Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: …………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
2. Theo dõi diễn biến bất thường về sức khỏe
| Thời gian | Chẩn đoán ban đầu | Xử trí | Ghi chú | |
| Xử trí tại trường (ghi nội dung xử trí) | Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) |
|||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
Sổ theo dõi sức khỏe học sinh THCS
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..… Trường …………………………………………………..…. Xã/phường/huyện/quận …………………………………. Tỉnh/thành phố …………………………………………….. Dành cho học sinh từ lớp 6 đến lớp 9 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa)……………………………………. Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh:……………………… /…….. /………………………………
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:………………………………………………….
Nghề nghiệp ………………….Số điện thoại liên lạc…………………………………..
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………………………..
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:………………………………………………….
Nghề nghiệp…………………. Số điện thoại liên lạc…………………………………
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………………………
5. Con thứ mấy: ………………Tổng số con trong gia đình:……………………….
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
TRƯỜNG:……………………………………………………..
HỌ TÊN HỌC SINH.……………………………………..
PHẦN 2 – THEO DÕI SỨC KHỎE
(Do nhân viên y tế trường học thực hiện)
1. Theo dõi về thể lực, huyết áp, nhịp tim, thị lực (Lần 1 – đầu năm học, Lần 2 – đầu học kỳ II)
LỚP 6 NĂM HỌC………………
|
Lần I Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: …………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
LỚP 7…………………….. NĂM HỌC ……………………………….
|
Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng:………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
LỚP 8NĂM HỌC
|
Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
LỚP 9 NĂM HỌC
|
Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
2. Theo dõi diễn biến bất thường về sức khỏe
| Thời gian | Chẩn đoán ban đầu | Xử trí | Ghi chú | |
| Xử trí tại trường (ghi nội dung xử trí) | Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) |
|||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
PHẦN 3 – KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA
(Do y, bác sĩ ghi chép khi khám chuyên khoa)
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Nhi khoa a) Tuần hoàn …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. b) Hô hấp: ………………………………………………….…………………. ………………………………………………………………………………….. c) Tiêu hóa …………………………………………………..………………. ………………………………………………………………………………….. d) Thận-Tiết niệu ……………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. đ) Thần kinh-Tâm thần ………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. e) Khám lâm sàng khác ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. |
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Mắt a) Kết quả khám thị lực: – Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ………./10 – Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 b) Các bệnh về mắt (nếu có) ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. |
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Tai-Mũi- Họng a) Kết quả khám thính lực: – Tai trái: Nói thường: …….. m; Nói thầm: …….m – Tai phải: Nói thường: ……… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có) ………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. |
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Răng – Hàm – Mặt a) Kết quả khám: – Hàm trên …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. – Hàm dưới ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có) …………………………………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. |
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Cơ xương khớp a) Kết quả khám – Bình thường □ – Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ – Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ b) Các bệnh cơ xương khớp khác (nếu có) ………………………………… ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. |
Sổ theo dõi sức khỏe học sinh THPT
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..… Trường …………………………………………………..…. Xã/phường/huyện/quận …………………………………. Tỉnh/thành phố …………………………………………….. Dành cho học sinh từ lớp 10 đến lớp 12 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa)……………………………………. Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh:……………………… /…….. /………………………………
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:………………………………………………….
Nghề nghiệp ………………….Số điện thoại liên lạc…………………………………..
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………………………..
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:………………………………………………….
Nghề nghiệp…………………. Số điện thoại liên lạc…………………………………
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………………………
5. Con thứ mấy: ………………Tổng số con trong gia đình:……………………….
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
TRƯỜNG:……………………………………………………..
HỌ TÊN HỌC SINH.……………………………………..
PHẦN 2 – THEO DÕI SỨC KHỎE
(Do nhân viên y tế trường học thực hiện)
1. Theo dõi về thể lực, huyết áp, nhịp tim, thị lực (Lần 1 – đầu năm học, Lần 2 – đầu học kỳ II)
LỚP 10…………………….. NĂM HỌC ……………………………….
|
Lần I Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: …………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
LỚP 11…………………….. NĂM HỌC ……………………………….
|
Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng:………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
LỚP 12…………………….. NĂM HỌC ……………………………….
|
Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10 |
|
Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên |
Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m2) |
2. Theo dõi diễn biến bất thường về sức khỏe
| Thời gian | Chẩn đoán ban đầu | Xử trí | Ghi chú | |
| Xử trí tại trường (ghi nội dung xử trí) | Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) |
|||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
| ……/…../……… | ||||
PHẦN 3 – KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA
(Do y, bác sĩ ghi chép khi khám chuyên khoa)
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Nhi khoa a) Tuần hoàn …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. b) Hô hấp: ………………………………………………….…………………. ………………………………………………………………………………….. c) Tiêu hóa …………………………………………………..………………. ………………………………………………………………………………….. d) Thận-Tiết niệu ……………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. đ) Thần kinh-Tâm thần ………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. e) Khám lâm sàng khác ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. |
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Mắt a) Kết quả khám thị lực: – Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ………./10 – Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 b) Các bệnh về mắt (nếu có) ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. |
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Tai-Mũi- Họng a) Kết quả khám thính lực: – Tai trái: Nói thường: …….. m; Nói thầm: …….m – Tai phải: Nói thường: ……… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có) ………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. |
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Răng – Hàm – Mặt a) Kết quả khám: – Hàm trên …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. – Hàm dưới ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có) …………………………………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. |
|
Thời gian khám: …./…./……. |
Cơ xương khớp a) Kết quả khám – Bình thường □ – Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ – Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ b) Các bệnh cơ xương khớp khác (nếu có) ………………………………… ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. |
Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Sổ theo dõi sức khỏe học sinh Mẫu 01 kèm Thông tư liên tịch 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT của Pgdphurieng.edu.vn nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.