|
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hà Nội, ngày ……tháng……năm………. |
Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT
Bảo hiểm xã hội quận, huyện….. thành phố Hà Nội xác nhận:
Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp:
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ngày tháng năm sinh: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Số thẻ BHYT: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hạn sử dụng thẻ BHYT: ………………………………………………………………………………………………………………………
Cha mẹ hoặc người giám hộ: ……………………………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ nơi đang cư trú: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Nay chuyển đến: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định.
|
BHXH thành phố Hà Nội (ký, đóng dấu) |
….., ngày tháng năm 20 Giám đốc BHXH quận, huyện………… (ký, đóng dấu) |
Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT của Pgdphurieng.edu.vn nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.