Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT Biểu mẫu về BHXH

Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————————-

BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008;

Hôm nay, ngày……tháng…..năm……,tại(cơ quan BHXH hoặc Cơ sở KCB) …………………., sau khi kiểm tra, đối chiếu các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi hoặc tạm giữ) ………………………..:

– Thẻ BHYT của ông (bà)…………………………………………………………………………………

– Mã thẻ: ………………………………………………………………………………………………………..

– Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:……………………………………………………………

– Thời hạn sử dụng: từ ngày ……./……./……………. đến ngày…../…../………………………..

– Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:………………………………………………………………

– Hành vi vi phạm:……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ…………………………………………….

…………………………………………………….., xuất trình biên bản và làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ.

Biên bản hoàn thành vào hồi……. giờ …….., cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết