Mẫu số 21-CBH: Giấy đề nghị xác nhận chữ ký Biểu mẫu về BHXH

Mẫu số 21-CBH: Giấy đề nghị xác nhận chữ ký

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————————-

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN CHỮ KÝ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận (huyện) ……………………….

Tên tôi là:………………………………………………………….Năm sinh…………………

Số chứng minh nhân dân:……………….. Ngày cấp: ………….. Nơi cấp: ……………

Điện thoại số: …………………………….

Hưởng chế độ BHXH:………. ………………Số sổ: ………………………

Tại BHXH quận (huyện): …………………………………tỉnh (thành phố): ………………………

Lĩnh tiền chế độ BHXH qua tài khoản thẻ ATM thuộc ngân hàng……………………

Số thẻ ATM: …………………………………………………………………………………..

Có chữ ký đã đăng ký như sau:

Hiện tôi đang tạm trú tại: …………………………………………………………………….

Không thể trực tiếp đến ký xác nhận vào danh sách theo kỳ quy định tại nơi đang quản lý chi trả, lý do:………………………………………………………………………………………..

Vì vậy, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội………………….. xác nhận chữ ký cho tôi theo quy định./.

………….., ngày ……. tháng …… năm ….