|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
Mẫu số 07/GĐYT |
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT
Kính gửi: BHXH………………………………………………………………………………………..
Họ và tên người đề nghị: …………………………Số CMTND……………………
Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..
Họ và tên người bệnh:………………………………….nam/nữ sinh ngày…./…../……..
Địa chỉ:…………………………………………………………………..Số điện thoại:…………………
Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:
|
Thời hạn sử dụng: |
từ: / / đến / / |
Nơi đăng ký KCB ban đầu:……………………………………………………………………………..
Khám chữa bệnh: nội trú: ngoại trú:
tại cơ sở KCB………………………………………………………………………………………………..
Chẩn đoán:……………………………………………………………………………………………………..
Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại……………………………………
Số tiền đề nghị thanh toán:……………………………………………………………………….VNĐ
Bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Chứng từ kèm theo:
1……………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………………
………….., ngày……tháng……năm……..
|
Người đề nghị (ký, họ tên) |
Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết
Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH của Pgdphurieng.edu.vn nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.