Mẫu hướng dẫn quy trình cai nghiện cho người nghiện ma tuý

Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
Số: 41/2010/TTLT/BLĐTBXH-BYT

A.HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (Chữ in hoa) …………………………………………………………….. Nam/Nữ

2. Sinh ngày:……………………………………… Tuổi………………………………………

3. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………. 4. Dân tộc …………………….

5. Địa chỉ: Số nhà …….thôn, phố ……………………………………………………………………………………

6. Nơi làm việc: …………………………………………………………………………………………………………..

7. Thuộc diện: a) Đóng phí… b) Giảm phí……..c) Miễn phí……..

8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………… địện thoại …………………..

9. Đến cai nghiện hồi …… giờ ….. ngày …… tháng ….. năm ………….

B. BỆNH ÁN:

I. LÝ DO CAI NGHIỆN:

a) Tự nguyện………. …

b) Theo quyết định của UBND quận, huyện……… c) khác …………………..

II. HỎI BỆNH:

1. Quá trình sử dụng ma tuý:

– Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ……. năm …………..

– Lý do sử dụng ma tuý: ………………………………………………………………………………………………

– Trong những ngày gần đây:

+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có b) Không

+ Sử dụng mấy lần: …….. lần/ngày

+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ…) ……………………………………..

Download văn bản để xem thêm chi tiết.