Mẫu giấy chứng nhận thuộc vùng 135 Đơn xin xác nhận thuộc vùng đặc biệt khó khăn

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——–o0o———-

GIẤY CHỨNG NHẬN
XÃ VÙNG KINH TẾ XÃ HỘI ĐẶC BIỆT KHÓ KHĂN (XÃ VÙNG 135)

UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ …………. – HUYỆN …………….

CHỨNG NHẬN: ……………………………………

Tên em là:…………………………………………… …………………………………………………

Sinh ngày …….. tháng …….. năm ……..

Dân tộc:……………………………………………… …………………………………………………

Quê quán:………………………………………….. …………………………………………………

Hộ khẩu thường trú:……………………………. …………………………………………………

Con ông: …………………………………..……Dân tộc:…………………………………….

Hộ khẩu thường trú:……………………………… …………………………………………………

Con bà: ……………………………………… Dân tộc:……………………………………..

Hộ khẩu thường trú:……………………………… …………………………………………………

Thuộc diên ưu tiên: Có hộ khẩu thường trú tại xã thuộc vùng kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn (vùng 135)

Vậy đề nghị các cơ quan xem xét tạo điều kiện cho em:……………………………………………

được hưởng các chế độ chính sách ưu tiên theo quy định của Nhà nước.