Công văn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

Công văn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 05A-HSB

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………………………………………

1. Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):

………………………………………………………………………………….

Số điện thoại (nếu có): …………………………………………………………..

2. Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

– Họ tên ……………………………………………. Số sổ BHXH: ………….

Số CMND ………………….. do ………………….. cấp ngày ……… tháng ……. năm ………..

– Nghề nghiệp: …………………………….. Đơn vị (hoặc nơi làm việc) ………………………….

– Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN: …………………………………………………..

– Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1): …………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

– Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)

3. Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động…): …………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà ……………………………………………………………………………………………………..

(3) …………………………………………………………………………………………………………..

Ghi chú:

– (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

– (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;

– (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà ………………….. có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản ………, số tài khoản …………………….., mở tại Ngân hàng …………………………………, chi nhánh ………………………….”;